الكوليرا عدوى حادة تسبب الإسهال وتنجم عن تناول الأطعمة أو شرب المياه الملوّثة بضمات بكتيريا الكوليرا. ولا تزال الكوليرا تشكل تهديداً عالمياً للصحة العامة ومؤشراً على انعدام المساواة وانعدام التنمية الاجتماعية.

الأعراض

الكوليرا مرض شديد الفوعة إلى أقصى حد ويمكن أن يتسبب في الإصابة بإسهال مائي حاد، وهو يستغرق فترة تتراوح بين 12 ساعة و5 أيام لكي تظهر أعراضه على الشخص عقب تناوله أطعمة ملوثة أو شربه مياه ملوثة2. وتصيب الكوليرا الأطفال والبالغين على حد سواء ويمكن أن تودي بحياتهم في غضون ساعات إن لم تُعالج.

ولا تظهر أعراض الإصابة بعدوى ضمات بكتيريا الكوليرا على معظم المصابين بها، رغم وجود البكتريا في برازهم لمدة تتراوح بين يوم واحد و10 أيام عقب الإصابة بعدواها، وبهذا تُطلق عائدة إلى البيئة ويمكن أن تصيب بعدواها أشخاصاً آخرين.

ومعظم من يُصابون بعدوى المرض يبدون أعراضاً خفيفة أو معتدلة، بينما تُصاب أقلية منهم بإسهال مائي حاد مصحوب بجفاف شديد، ويمكن أن يسبب ذلك الوفاة إذا تُرك من دون علاج.

تاريخ الكوليرا

انتشرت الكوليرا خلال القرن التاسع عشر في جميع أنحاء العالم انطلاقاً من مستودعها الأصلي في دلتا نهر الغانج بالهند. واندلعت بعد ذلك ست جوائح من المرض حصدت أرواح الملايين من البشر في جميع القارات. أما الجائحة الحالية (السابعة) فقد اندلعت بجنوب آسيا في عام 1961 ووصلت إلى أفريقيا في عام 1971 ثم إلى الأمريكتين في عام 1991. وتتوطن الكوليرا الآن العديد من البلدان.

سلالات ضمات الكوليرا  

هناك الكثير من المجموعات المصلية لضمات الكوليرا، على أن مجموعتين مصليتين منها حصراً، وهما O1 وO139، تسببان اندلاع الفاشيات. وقد تسببت ضمات الكوليرا O1 في اندلاع جميع الفاشيات الأخيرة، فيما تسببت ضمات الكوليرا O139 – التي حُدِّدت لأول مرة في بنغلاديش في عام 1992 – في اندلاع فاشيات بالماضي، ولكنها لم تتسبب بالآونة الأخيرة سوى في الإصابة بحالات مرضية متفرقة. ولم يُكشف عن وجودها قط خارج آسيا. ولا يوجد فرق في الاعتلالات الناجمة عن المجموعتين المصليتين كلتيهما.

وبائيات المرض وعوامل خطره وعبؤه

يمكن أن تكون الكوليرا مرضاً متوطناً أو وباءً. والمنطقة الموطونة بها هي عبارة عن منطقة يُكشف فيها عن حالات مؤكدة للإصابة بالكوليرا خلال فترة 3 سنوات بالاقتران مع وجود بيّنات تثبت انتقال المرض فيها على الصعيد المحلي (ما يعني أن الحالات لا تفِدُ إليها من مكان آخر). ويمكن أن تندلع فاشيات/ أوبئة الكوليرا في كل من البلدان الموطونة بها وفي تلك التي لا تظهر فيها الكوليرا بانتظام.

وفيما يخص البلدان الموطونة بالكوليرا، فيمكن أن تندلع فيها فاشيات موسمية أو متفرقة، وتتسبب في حالات تفوق أعدادها التوقعات. أمّا في البلدان التي لا تظهر فيها الكوليرا بانتظام، فإن فاشيتها تُعرّف على أنها وقوع حالة مؤكدة واحدة على الأقل للإصابة بالكوليرا بحيث تكون مسندة ببيّنات تثبت انتقال المرض على الصعيد المحلي في منطقة لا تنتشر فيها الكوليرا عادةً.

ويرتبط انتقال الكوليرا ارتباطاً وثيقاً بقصور سبل إتاحة المياه النظيفة ومرافق الصرف الصحي. وتشمل المناطق المعرضة للخطر تقليدياً الأحياء الفقيرة في المناطق الحضرية، وكذلك مخيمات المشردين داخلياً أو اللاجئين.

ويمكن أن تسفر العواقب المترتبة على وقوع أية كارثة إنسانية – مثل تعطل شبكات المياه ومرافق الصرف الصحي أو نزوح السكان إلى مخيمات غير ملائمة ومكتظة – عن زيادة خطورة انتقال الكوليرا إذا كانت بكتريا المرض موجودة فيها أو إذا وفدت إليها من مكان ما. ولم يسبق الإبلاغ قط عن أن الجثث غير المصابة بعدوى المرض قد شكلت مصدراً لانتشار الأوبئة.

واستمر عدد حالات الكوليرا التي يجري إبلاغ المنظمة بها في الارتفاع خلال السنوات القلائل الماضية، حيث أخطر 24 بلداً خلال عام 2020 بنحو 369 323 حالة و857 وفاة. ويُردّ التباين في تلك الأرقام والتقديرات المتعلقة بعبء المرض إلى عدم تسجيل العديد من الحالات بسبب قصور نظم الترصد والخوف من تأثيرها على أنشطة التجارة والسياحة.

الوقاية والمكافحة

يعد اتباع نهج متعدد الأوجه عاملاً أساسياً في مكافحة الكوليرا والحد من الوفيات الناجمة عنها، وهو ينطوي على استخدام توليفة من أنشطة الترصد وتوفير إمدادات المياه والصرف الصحي وشروط النظافة الصحية والتعبئة الاجتماعية والعلاج ولقاحات الكوليرا الفموية.

الترصد

ينبغي أن يشكّل ترصد الكوليرا جزءاً من نظام متكامل لترصد المرض بحيث يشمل جمع التعليقات عليه على الصعيد المحلي وتبادل المعلومات عنه على الصعيد العالمي.

ويُكشف عن حالات الكوليرا على أساس الاشتباه في أعراضها السريرية لدى المرضى الذين يعانون من إسهال مائي حاد ووخيم، ثم يُؤكّد هذا الاشتباه بواسطة الكشف عن ضمات الكوليرا في عينات البراز المأخوذة من المرضى المصابين. ويمكن تيسير الكشف عن الحالات بواسطة اختبارات التشخيص السريع التي تؤدي فيها عينة إيجابية واحدة أو أكثر إلى توجيه إنذار بشأن الكوليرا. وتُرسل العينات إلى مختبر لتأكيدها بواسطة الاستنبات أو اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل. ولا غنى عن القدرات المحلية للكشف عن حالات الإصابة بالكوليرا (وتشخيصها) ورصدها (وجمع البيانات عنها وتصنيفها وتحليلها) لإقامة نظام فعال لترصدها وتخطيط تدابير مكافحتها.

وتُشجَّع البلدان المتضررة من الكوليرا على تعزيز ترصد المرض والتأهب لمواجهته على الصعيد الوطني بغية الإسراع في الكشف عن فاشياته والتصدي لها. وما عاد الإخطار بجميع حالات الكوليرا إلزامياً بموجب اللوائح الصحية الدولية، ولكن يجب أن تخضع دوماً أحداث الصحة العامة المنطوية على الإصابة بالكوليرا للتقييم في ضوء المعايير المنصوص عليها في تلك اللوائح (المبادئ التوجيهية لاتخاذ القررات الواردة في المرفق 2 من اللوائح الصحية الدولية)، وذلك للبت فيما إذا كان يلزم الإخطار بها رسمياً.

لمزيد من المعلومات عن المرفق 2 باللوائح الصحية الدولية https://www.who.int/publications/i/item/9789241580496  

التدخلات الخاصة بإمدادات المياه ومرافق الصرف الصحي

يكمن الحل الطويل الأجل لمكافحة الكوليرا في تحقيق التنمية الاقتصادية وحصول الجميع على مياه الشرب المأمونة ومرافق الصرف الصحي الملائمة. وتشمل الإجراءات التي تستهدف تحسين الظروف البيئية تنفيذ حلول مستدامة مكيفة وطويلة الأجل لتوفير إمدادات المياه والصرف الصحي وشروط النظافة الصحية المستدامة لضمان استعمال المياه المأمونة والمرافق الصحية الأساسية واتباع ممارسات النظافة الصحية الجيدة في بؤر انتشار الكوليرا. وإضافة إلى الوقاية من الكوليرا، فإن هذه التدخلات تؤمن الوقاية من طائفة واسعة من الاعتلالات الأخرى المنقولة بواسطة المياه، فضلاً عن إسهامها في تحقيق الأهداف المتعلقة بالفقر وسوء التغذية والتعليم. وتتماشى الحلول المقدمة بواسطة توفير إمدادات المياه وخدمات الإصحاح والنظافة الصحية في مجال مكافحة الكوليرا مع تلك المقدمة في أهداف التنمية المستدامة (هدف التنمية المستدامة 6).

العلاج

الكوليرا مرض سهل علاجه، ويمكن أن ينجح علاج معظم المصابين به إذا تم الإسراع في إعطائهم محاليل الإمهاء الفموي. ويُذاب محتوى الكيس القياسي من محلول الإمهاء الفموي الذي توزّعه المنظمة ومنظمة الأمم المتحدة للطفولة (اليونيسيف) في لتر واحد من المياه النظيفة، وقد يحتاج المريض البالغ إلى كمية تصل إلى 6 لترات من هذا المحلول لعلاج الجفاف المعتدل في اليوم الأول من إصابته بالمرض.

أمّا المرضى الذين يعانون من جفاف شديد فهم معرضون لخطر الإصابة بالصدمة ويلزم الإسراع في حقنهم بالسوائل عن طريق الوريد. كما يُعطى هؤلاء المرضى المضادات الحيوية المناسبة لتقليل مدة الإسهال، والحد من كمية المأخوذ من سوائل الإماهة اللازمة، وتقصير مدة إفراز ضمات الكوليرا في البراز وفترة بقائها.

ولا يُوصى بإعطاء المضادات الحيوية بكميات كبيرة إذ ليس لها تأثير مُثبت على مكافحة انتشار الكوليرا، وقد تسهم في زيادة مقاومتها لمضادات الميكروبات.

ولا غنى عن إتاحة العلاج بسرعة أثناء اندلاع فاشيات الكوليرا. وينبغي إتاحة محاليل الإمهاء الفموي في صفوف المجتمعات المحلية، فضلاً عن إتاحة مراكز علاج أكبر قادرة على حقن المرضى بالسوائل عن طريق الوريد ورعايتهم على مدار الساعة. وينبغي أن يبقى معدل الإماتة في الحالات بنسبة أقل من 1% بفضل الإبكار في إعطاء العلاج المناسب.

ويعد الزنك علاجاً مساعداً هاماً للأطفال دون سن الخامسة، إذ يقلل أيضاً من مدة الإسهال لديهم وقد يمنع التعرض للنوبات في المستقبل من جراء أسباب أخرى للإصابة بإسهال مائي حاد.

وينبغي أيضاً تشجيع الرضاعة الطبيعية.

المشاركة المجتمعية

تعني المشاركة المجتمعية أن الأشخاص والمجتمعات المحلية يشكلان جزءاً من عملية وضع البرامج وتنفيذها. وتكتسي الممارسات الثقافية والمعتقدات المحلية أهمية محورية في تعزيز الإجراءات من قبيل اتّباع تدابير النظافة الصحية الوقائية مثل غسل اليدين بالماء والصابون وإعداد الطعام وتخزينه على نحو مأمون والتخلص من غائط الأطفال على نحو آمن، واتباع الممارسات الخاصة بجنازات الأفراد المتوفين بالكوليرا لوقاية الحاضرين لمراسم الجنازة من الإصابة بعدوى المرض.

وتستمر المشاركة المجتمعية أثناء الاستجابة للفاشيات مع زيادة الاتصالات بشأن المخاطر المحتملة، ولأعراضالكوليرا والاحتياطات الواجب اتخاذها لتجنب الإصابة بها وزمن الإبلاغ عن حالات الإصابة بها ومكانه والسعي إلى طلب العلاج فوراً عند ظهور أعراضها. وينبغي أن تكون المجتمعات المحلية جزءاً من عملية إعداد البرامج من أجل تلبية الاحتياجات، بما في ذلك فيما يتعلق بالأماكن التي يمكنهم فيها التماس العلاج والزمن المحدد لذلك.

لقاحات الكوليرا الفموية  

يوجد حالياً 3 لقاحات فموية مضادة للكوليرا من اللقاحات التي اختبرت المنظمة صلاحيتها مسبقاً، وهي كالتالي: لقاح ديوكورال (Dukoral®) ولقاح شانتشول (Shanchol™) ولقاح يوفيتشول-بلس (Euvichol-Plus®)، علماً بأنه يلزم أخذ جرعتين من هذه اللقاحات الثلاثة جميعها من أجل توفير حماية كاملة4.

ويُعطى لقاح ديوكورال للبالغين مع محلول مخمّد تلزمه كمية قدرها 150 ملليلتر من المياه النظيفة. ويمكن إعطاؤه لجميع الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن عامين. ويجب أن تكون الفترة الفاصلة بين كل جرعة بمقدار 7 أيام كحد أدنى، على ألا تزيد عن 6 أسابيع. ويلزم إعطاء جرعة ثالثة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين عامين و5 أعوام. ويُعطى لقاح ديكورال للمسافرين أساساً، وتوفر جرعتان من اللقاح حماية ضد الكوليرا لمدة سنتين.

أما اللقاحان شانتشول ويوفيتشول-بلس فهما لقاحان متطابقان من حيث التركيب ومن إنتاج شركتين مختلفتين، ولا يحتاجان إلى محلول مخمّد لإعطائهما. وهما يُعطيان لجميع الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن عام واحد. ويجب أن تكون هناك فترة فاصلة قدرها أسبوعان كحد أدنى بين كل جرعة من هذين اللقاحين، اللذين توفر جرعتان منهما حماية ضد الكوليرا لمدة تصل إلى 3 أعوام، بينما لا توفر جرعة واحدة منهما إلا حماية قصيرة الأجل.

ويُستعمل لقاح شانتشول المختبرة صلاحيته مسبقاً في سلسلة الإمداد ذات درجات الحرارة المضبوطة، وهو نهج مبتكر لإدارة اللقاحات يسمح بحفظ اللقاحات في درجات حرارة لا تندرج ضمن نطاق سلسلة التبريد التقليدية التي تتراوح درجة حرارتها بين درجتين اثنتين و8 درجات مئوية لفترة زمنية محدودة وفي ظل ظروف خاضعة للرصد والمراقبة.

يمكن الاطلاع على مزيد من المعلومات عن سلسلة الإمداد ذات درجات الحرارة المضبوطة على هذا الرابط: https://www.who.int/immunization/programmes_systems/supply_chain/ctc/en/

وشانتشول ويوفيتشول-بلس هما اللقاحان المُتاحان حالياً لشن حملات التطعيم الجموعي بالاستعانة بالمخزونات العالمية من لقاح الكوليرا الفموي بدعم من التحالف العالمي من أجل اللقاحات (تحالف اللقاحات).

واستناداً إلى البينات المتاحة، أصدرت المنظمة ورقة الموقف التالية في آب/ أغسطس 2017 بشأن اللقاحات المضادة للكوليرا:

• ينبغي استعمال لقاح الكوليرا الفموي في المناطق الموطونة بالكوليرا، وفي الأزمات الإنسانية التي تنطوي على مخاطر عالية للإصابة بها، وأثناء اندلاع فاشياتها؛ وبالاقتران دوماً مع انتهاج استراتيجيات أخرى للوقاية من الكوليرا ومكافحتها؛

وينبغي ألا يعطل التطعيم تنفيذ سائر التدخلات الصحية العالية الأولوية والرامية إلى الوقاية من فاشيات الكوليرا أو مكافحتها.

واستُعملت أكثر من 100 مليون جرعة من لقاح الكوليرا الفموي في حملات التطعيم الجماعية التي نُفذت في المناطق التي تشهد اندلاع فاشيات، والمناطق التي تشتد فيها مخاطر اندلاعها أثناء نشوب الأزمات الإنسانية، وفي صفوف السكان الذين يعيشون في المناطق الموطونة بالداء والمعروفة باسم “البؤر الساخنة”.

مزيد من المعلومات عن لقاحات الكوليرا الفموية

Resources

ورقة الموقف الصادرة عن المنظمة في عام 2017 بشأن لقاح الكوليرا الفموي: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf

استجابة المنظمة

أُعِيد في عام 2014 تفعيل عمل فرقة العمل العالمية المعنية بمكافحة الكوليرا مع أمانتها التي تتخذ من المنظمة مقرّاً لها. وهذه الفرقة هي عبارة عن شبكة تضم أكثر من 50 جهة شريكة ناشطة في مجال مكافحة الكوليرا على مستوى العالم، ومنها مؤسسات أكاديمية ومنظمات غير حكومية ووكالات تابعة للأمم المتحدة.

وتعمل المنظمة من خلال فرقة العمل العالمية المعنية بمكافحة الكوليرا وبدعم من تلك الجهات المانحة على تحقيق ما يلي:

• الترويج لإعداد وتنفيذ استراتيجيات عالمية تسهم في تنمية القدرات اللازمة للوقاية من الكوليرا ومكافحتها على الصعيد العالمي؛
• إنشاء منتدى لتبادل المعلومات التقنية عن الكوليرا وتنسيق الأنشطة المتصلة بمكافحتها والتعاون في الاضطلاع بتلك الأنشطة تعزيزاً لقدرات البلدان على الوقاية منها ومكافحتها؛
• تزويد البلدان بالدعم اللازم لتنفيذ استراتيجيات فعالة لمكافحة الكوليرا ورصد التقدم المُحرز؛
• نشر المبادئ التوجيهية التقنية والأدلة التشغيلية؛
• دعم عملية إعداد برنامج للبحوث في إطار التشديد على تقييم النهُج المبتكرة بشأن الوقاية من الكوليرا ومكافحتها في البلدان المتضررة؛
• إبراز الكوليرا بوصفها مشكلة صحية عامة عالمية كبيرة من خلال نشر المعلومات عن الوقاية من الكوليرا ومكافحتها والاضطلاع بالأنشطة في مجالي الدعوة وتعبئة الموارد لدعم الوقاية منها ومكافحتها على الصعيدين الوطني والإقليمي والصعيد العالمي.

ولتعزيز الدعم الذي تقدمه فرقة العمل العالمية المعنية بمكافحة الكوليرا إلى البلدان، أُنشئت منصّة دعم البلدان في عام 2020. وتقدم المنصّة التي يستضيفها الاتحاد الدولي لجمعيات الصليب الأحمر والهلال الأحمر (الاتحاد الدولي) الدعم التشغيلي المتعدد القطاعات، والدعوة والتنسيق والإرشادات السياسية اللازمة للبلدان لوضع خططها الخاصة بمكافحة الكوليرا على نحو فعّال وبما يتماشى مع خريطة الطريق العالمية.

مزيد من المعلومات عن فرقة العمل العالمية المعنية بمكافحة الكوليرا ومنصّة دعم البلدان: http://www.gtfcc.org و https://www.gtfcc.org/news/ifrc-to-host-the-country-support-platform-of-the-global-task-force-on-cholera-control/  

وضع حد للكوليرا: خريطة طريق إلى عام 2030

في تشرين الأول/ أكتوبر 2017، أطلق شركاء فرقة العمل العالمية المعنية بمكافحة الكوليرا استراتيجية لمكافحة الكوليرا بعنوان وضع حد للكوليرا: خريطة طريق عالمية إلى عام 2030. وتهدف الاستراتيجية التي تقودها البلدان إلى تخفيض الوفيات الناجمة عن الكوليرا بنسبة 90٪ والتخلص من الكوليرا في 20 بلداً بحلول عام 2030.

وتركز خريطة الطريق العالمية على المحاور الثلاثة الاستراتيجية التالية:

1- الكشف المبكر والاستجابة السريعة لاحتواء الفاشيات: تركز الاستراتيجية على احتواء الفاشيات – أينما اندلعت – من خلال الكشف المبكر عنها والاستجابة السريعة لها المتعددة القطاعات بما يشمل إشراك المجتمع المحلي، وتعزيز الترصد وقدرات المختبرات والنظم الصحية وجاهزية الإمدادات، ودعم فرق الاستجابة السريعة.

2- نهج متعدد القطاعات لمنع تكرار الإصابة بالكوليرا: تدعو الاستراتيجية البلدان والشركاء إلى التركيز على “البؤر الساخنة” للكوليرا، وهي المناطق الصغيرة نسبياً الأكثر تضرراً من المرض. ويمكن وقف انتقال الكوليرا في هذه المناطق بفضل اتخاذ تدابير تشمل تحسين إمدادات المياه والصرف الصحي والنظافة الصحية واستعمال لقاح الكوليرا الفموي.

3- آلية تنسيق فعالة من أجل تقديم الدعم التقني، والدعوة، وتعبئة الموارد، وإقامة الشراكات على الصعيدين المحلي والعالمي: توفر فرقة العمل العالمية المعنية بمكافحة الكوليرا إطاراً قوياً لتزويد البلدان بالدعم اللازم لتكثيف جهودها الرامية إلى مكافحة الكوليرا، والاستناد إلى برامج مكافحة الكوليرا الشاملة لعدة قطاعات التي تقودها البلدان، ودعمها بالموارد البشرية والتقنية والمالية.

وصدر في أيار/ مايو 2018 قرار لجمعية الصحة العالمية الحادية والسبعين يعزّز مكافحة الكوليرا ويؤيد الاستراتيجية المتعلقة بوضع نهاية للكوليرا: خريطة طريق عالمية إلى عام 2030.

المزيد عن الاستراتيجية  

http://www.who.int/entity/cholera/publications/global-roadmap.pdf?ua=1

مجموعات علاج الكوليرا

وضعت المنظمة عدداً من مجموعات علاج الكوليرا ضماناً لفعالية ونجاعة نشر المواد اللازمة للتحقيق في فاشياتها وتأكيدها، فضلاً عن علاج المرضى المصابين بها.

وقامت المنظمة في عام 2016 بعد التشاور مع الشركاء في التنفيذ بتنقيح مجموعات علاج الكوليرا تحسيناً لتلبية الاحتياجات، وفيما يلي 6 مجموعات منها: :

• مجموعة واحدة للتحقيق،
• مجموعة أخرى من الإمدادات اللازمة لتأكيد الحالات بواسطة الاستنبات في المختبر
• ·      3 مجموعات علاج على كل مستوى من المستويات المجتمعي والمحيطي والمركزي
• مجموعة واحدة للدعم بالمواد اللوجستية، مثل المصابيح الشمسية ولوازم التسييج وقِرَب المياه والصنابير.

وتوفر كل واحدة من مجموعات العلاج مواد تكفي لمعالجة 100 مريض، وهذه المجموعات المُنقّحة مجدّداً من مجموعات علاج الكوليرا معدّة لغرض المساعدة في التأهب لمواجهة أية فاشيات محتملة من الكوليرا وتقديم الدعم خلال الشهر الأول من الاستجابة لها استجابة أولية.

المزيد عن مجموعات علاج الكوليرا

http://www.who.int/cholera/kit/en/

المراجع

¹ Updated global burden of cholera in endemic countries.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/

Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9(6): e0003832. doi:10.1371/journal.pntd.0003832.

² The incubation period of cholera: a systematic review.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23201968
Azman AS, Rudolph KE, Cummings DA, Lessler J. J Infect. 2013;66(5):432-8. doi: 10.1016/j.jinf.2012.11.013. PubMed PMID: 23201968; PubMed Central PMCID: PMC3677557.

3 Cholera Annual Report 2019
Weekly Epidemiological Record 37 September 2020, Vol 95, (pp 441-448).

4 Cholera vaccines: WHO position paper – August 2017
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf

Weekly Epidemiological Record 25 August 2017, No 34, 2017, 92, 477–500

Article Source: